三方手术核实清单的来由？

编者按：本文为后周福清心理生为生对《注记格民主革命》（笔记：[美]Atul Gawande）一书的华盛顿邮报。

作为一名普外科心理生为生，每天动手术前都要在动手术三方核对注记格上打勾，然后签名，并未习惯上了大量公共卫生文书的书写，觉得这张动手术核对注记格也没有人什么除此以外。直到阅读了《注记格民主革命》，才发现这张有用的注记格转述，原来它能有那么神奇的作用。

随着科学知识呈圆形指数行政级别的下降，现**为学早就被选为一个极度精细的疑虑，我国每个心理生为生要每天面要对大量生为护人员，每个生为护人员病情有千差万别，每个开刀生为护人员必需接受很多项外科动手术措施，而每个外科动手术措施由很多迭代一组。所以心理生为生在这种更高压必须下，想到的一系列外科动手术，没法想到到不注意到一点错误。

笔记举例证实迄今为止几乎公共卫生疑虑都是由“狂妄之错”造成，即我们知道正确的公共卫生科学知识，但是因为无损的疏忽而注意到的公共卫生疑虑。随之而来“如何减小不可宽恕的“狂妄之错”，更更高公共卫生质量？”这个疑虑，传统意义思考是如何解决的呢？

首先加强公共卫生志愿、更更高参与者心理生为生行生为质量，从开刀生为开始，就必需参予大量的科学知识志愿、技能志愿，同时思想体系上教育心理生为生要以病患者为之中心，把病患者当亲人，可是发现再行怎么志愿教育，具体的公共卫生疑虑还是屡次注意到，每当注意到公共卫生疑虑时，社不会及具体报导就不会谴责心理生为生道德败坏、为了钱去想到一些背离公共卫生规范的事等等。

却是心理生为生也是人，生为学科学知识并未使心理生为生接踵而至，随之而来每天的岗位量，我们每参与者都不会过错，无论已完成多么严格的志愿和多么慈悲庙堂人之心，一些错误还是能够避开。我们必须承认只要是人就不会不可避开的过错误。

再行次，努力的发展从新科学知识、研发从新技术及公共卫生器械，迄今为止我国年金没用教学科研就是针对这方面而已完成的努力，教学科研经费每年都在下降，发注记论文也急速减小，我们也之际被选为教学科研大国，但是能确确实实裂解为病理应用的又有多少呢？较少。Atul Gawande是一个普外科心理生为生，受21世纪卫生组织委托，对这个疑虑已完成了研究成果。

他觉得这是个精细疑虑，在国际航空及建筑业之中也有或多或少的疑虑，建造一座摩天大楼，必需有设计师、建筑师及施作建筑工人，来进行经过很多迭代已完成，只要任何一个迭代注意到疑虑，那么大楼就不会注意到疑虑，或多或少试飞员随之而来必需极度精细操控的飞机时，也必需来进行序贯已完成一系列迭代，只要稍差一步，就有坠机可能。

他发现在国际航空和建筑业之中都是通过注记格来协调已完成多迭代岗位，避开注意到“狂妄之错”。于是他将注记格这个再行普通不过的工具引入公共卫生岗位之中，设计了动手术三方核对注记，21世纪范围内不会分了8家疗养院实验，发现这个动手术核对注记格，让4000名生为护人员术后并发症发病率下降36个九成，术后死亡率下降47个九成。2009年结果发注记在从新英格兰篇文章。

估算迄今为止所有疗养院都并未实行了这个核对注记，也就是本文开始说的三方核对注记格，仅仅4-5年的短时间。就是这么个有用的工具，只必需动手术前3分钟短时间，不用浪费多少经费、也没有人多少更高科技含量，却能起到如此明显的精准度。

却是注记格只是一个注记象而已，重要的是通过注记格的核对，促进了动手术的团队核心成员的交流沟通，从而呈圆形现出一个运行圆润的”整体系统“，每个核心成员各司其职，关键因素操控迭代经过有鉴于此确认，从而避开单兵作战过错不能有鉴于此的情况发生。

随之而来精细疑虑时，确有参与者一己之力力挽狂澜的时代并未以前，我们不能单单追求外科心理生为生有多更高的动手术手艺、心理生为生有过么没用的管理机构能力、动手术生为务人员有眼疾手快的应对能力，我们更必需的是三者无缝磨合、信息有效沟通的更高效运转的团队。法拉利的引擎、敞篷车的煞车、宝马的安放和沃尔沃的车体组装在独自一人，可能不是比较好的小汽车，而不用是一堆价格昂贵的垃圾。

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